Mesa Redonda: "La clínica en las instituciones"

Organizada por Ateneo Psicoanalítico el 27 de abril de 1993.    

   Budapest, 1918. En ocasión del 5to. Congreso Psicoanalítico, Freud leía este trabajo, del cual citaré primero y comentaré después, algunos párrafos: "Puede preverse que alguna vez la conciencia moral de la sociedad despertará y le recordará que el pobre no tiene menores derechos a la terapia anímica que los que ya se le acuerdan en materia de cirugía básica. Y que las neurosis  no constituyen menor amenaza para la salud popular que la tuberculosis. Por lo tanto, lo mismo que a ésta, no se las puede dejar libradas al impotente cuidado del individuo perteneciente a las filas del pueblo". Freud continúa diciendo que "se crearán entonces sanatorios o lugares de consulta a los que se designarán médicos de formación psicoanalítica, quienes, aplicando el análisis, volverán más capaces de resistencia y más productivos a hombres que de otro modo se entregarían a la bebida, a mujeres que corren peligro de caer quebrantadas bajo la carga de las privaciones, a niños a quienes sólo les aguarda la opción entre embrutecimiento o la neurosis. Estos tratamientos serán gratuitos. Puede pasar mucho tiempo antes que el Estado sienta como obligatorios estos deberes. Así es probable que sea la beneficencia privada la que inicie tales institutos. De todos modos, alguna vez ocurrirá". Freud terminaba esta ponencia, publicada en 1919 con el título de "Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica" diciendo que, cuando esto suceda "se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones. Es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las masas nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión directa, y quizás el influjo hipnótico vuelva a hallar cabida, como ha ocurrido con el tratamiento de los neuróticos de guerra. Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qué elementos la constituyen finalmente, no cabe ninguna duda de que sus ingredientes más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome de psicoanálisis riguroso, ajeno a todo partidismo".  Hasta aquí, Freud y su Europa de 1918, lastimada por la guerra.

   Setenta y cinco años después, nosotros, en Buenos Aires, estamos reflexionando acerca de qué aconteceres pudo aquel discurso freudiano anticipar y cuáles otros no pudo prever así como qué ideas siguen siendo vigentes y cuáles otras propias de principios de siglo.

   La técnica psicoanalítica ha salido hace mucho tiempo de los consultorios para internarse, como anticipaba Freud, en diferentes ámbitos: hospitales y centros de salud mental estatales, sanatorios, obras sociales, organizaciones no gubernamentales dedicadas a la salud e instituciones como las que los tres oradores de esta noche representamos.

   Si, en nuestros días, el psicoanálisis ha emigrado de su lugar de origen, el consultorio privado, no fue solamente para atender a pacientes de clase baja, como anticipaba Freud, sino por otras múltiples razones. Algunas de ellas siguen siendo de índole económicas pero se originan no sólo en los pacientes sino, también, en los propios analistas. Nosotros, los argentinos, en general, nos hemos empobrecido: a una alta oferta de profesionales se le suma una escasa demanda de pacientes. Todo esto, en medio de una economía inflacionaria, que nos compromete a todos. Una institución como el Ateneo Psicoanalítico, que nuclea a profesionales con muchos años de formación teórica y de experiencia clínica, dispuestos a atender y/o necesitados de hacerlo, por honorarios más bajos que los privados, es una alternativa posible y atractiva para los pacientes que habitualmente recibimos, pertenecientes, como la mayoría de nosotros, a una clase media empobrecida.

   Pero hay otras muchas razones, más allá de lo económico, que explican la entrada del psicoanálisis en las instituciones. Ilustra el motivo al que voy a referirme una anécdota protagonizada por uno de nuestros maestros: David Liberman. Él acababa de embarcarse en un charter que lo conducía, junto a otros colegas, a un Congreso.

Liberman escuchó los comentarios de asombro de dos integrantes de la tripulación, relativos a cómo podía ser que todas esas personas, recién embarcadas, estuvieran hablando ya tanto y sin cesar entre sí.

Liberman les explicó: "Es que nuestro trabajo es muy solitario. Somos psicoanalistas". Efectivamente, la soledad  del consultorio se transforma en compañía cuando estamos en la institución. En el caso específico de Ateneo, compartiendo, por ejemplo, nuestras dudas e inquietudes con las compañeras del grupo de supervisión. Pero también cuando intercambiamos opiniones relativas a lo teórico se alivian las tensiones derivadas de la insalubre tarea clínica o cuando, simplemente, al encontrarnos en Ateneo, antes de iniciar cualquier tarea, conversamos de nuestras cosas personales.

   Que el psicoanálisis exista, en nuestros tiempos, en otros ámbitos distintos del consultorio privado, también se explica por una tercera razón, referida a las características de ciertas patologías, que requieren, de manera necesaria e imprescindible, del trabajo en equipo:

psicosis, drogadicción, anorexia, SIDA, violencia familiar y social, etc. Ellas requieren, por otra parte, innovaciones técnicas para las cuales no siempre los psicoanalistas estamos plásticamente dispuestos. En el trabajo antes citado de 1918, Freud hablaba de mezclar, en el caso de las neurosis de guerra, el oro puro del psicoanálisis con el cobre de la sugestión directa de la hipnosis. Esa frase nos conduce muchas veces a pensar cuándo un psicoanalista ejerce el psicoanálisis, considerado como algo puro, dentro y fuera de su consultorio privado.

En 1918 no existía la técnica para niños que luego desarrollara Melanie Klein. No podíamos enriquecernos con las experiencias de Bion, Meltzer, Bettelheim y Searles con psicóticos. No podíamos leer a Alice Miller para conocer su trabajo con niños maltratados. No se hacían, en los tiempos de Freud, terapias grupales, familiares y de pareja como hacemos en nuestros días. Había tuberculosos pero no portadores de HIV y enfermos de SIDA. Por lo tanto no existía el problema de qué recursos técnicos utilizar para luchar contra la inmunodepresión, ni que teorías psicoanalíticas pueden actuar con estos pacientes de manera iatrogénica. Tal vez debatir si esas terapias son o no psicoanálisis, se transforme una vez más en una discusión interminable y no siempre fructífera. El hecho indudable es que cuando un psicoanalista, que se precie de serlo, instrumenta esas diferentes técnicas, tiene acceso al inconsciente de sus pacientes. Utiliza, entonces, el oro puro del psicoanálisis. Otras veces, cuando nos vemos necesitados de recurrir a intervenciones  terapéuticas distintas de la interpretación o de la construcción, sería conveniente no considerarlas de menor valor, el cobre al que Freud se refería. Lo valioso se encuentra en el efecto terapéutico que producimos y no sólo en el recurso técnico utilizado.

Al respecto, dicen Silvia Cincunegui y Marta Nusimovich en su trabajo "Legitimando intervenciones analíticas": "Serán únicamente los efectos producidos los que fundamentarán la eficacia de la intervención".

   El hecho de que viniera a mi memoria este trabajo de dos de mis colegas de Ateneo, me conduce a otro tema que quería compartir con Uds. esta noche: cómo la tarea clínica desempeñada en nuestro Departamento de Asistencia, se encuentra atravesada por las particularidades que caracterizan a nuestra institución , una de las cuales tiene que ver con los orígenes: la de ser psicólogos pertenecientes, hasta este momento de la vida de Ateneo, a una generación que se vio forzada a trabajar, por varias razones, en trasgresión durante 25 años. El psicoanálisis fue considerado transgresor en la época de la dictadura militar y a los psicólogos se nos agregaba el tener sobre nosotros la espada de Damocles de la legendaria -y por nosotros no acatada- ley del ejercicio del arte de curar. Por otra parte, como no estábamos autorizados a ingresar a las instituciones psicoanalíticas oficiales, estudiábamos en instituciones que no podían legalizar nuestra formación. Si recuerdo estas viejas heridas, hoy bastante cicatrizadas, es porque marcaron no sólo nuestro ser, sino también nuestro hacer. En consecuencia, tuvimos todas las desventajas de esa condición de marginales, pero también ciertos beneficios: más libertad de pensamiento y menor obediencia a dogmatismos teóricos y técnicos. Prueba de ello, son los trabajos producidos en Ateneo, mucho antes del nacimiento del Departamento de Asistencia y de alguna forma anticipos de su creación. Trabajos como el antes citado de Cincunegui y Nusimovich, o los de fin de análisis, lugar y función del analista, grupos de pares, etc.

   Una consecuencia de nuestros orígenes es que Ateneo se constituyera como un grupo de pares. Los grupos de supervisión, a los cuales todos los terapeutas de Ateneo tienen obligación de pertenecer, son, por lo tanto, autogestivos. Una acertada conceptualización del funcionamiento y la idiosincrasia  de estos grupos, tan en boga, por otra parte, en estos tiempos, se encuentra desarrollada en un trabajo de Olga Béliveau, Luisa Sussman y Cristina Oderda: "Supervisión grupal y autogestión. Una experiencia compartida".

   Nuestros orígenes también atraviesan el modo de acercarnos y de escuchar a los pacientes. A propósito de esto, me parece pertinente citar una frase de "El lugar del analista y el contexto social", un meduloso trabajo de Béliveau, Singer y Varela: "Una de las principales causas del dogmatismo es la intolerancia a la ambigüedad propia del campo psicoanalítico, y a la angustia que ello genera. Así, la actitud dogmática actúa como una prótesis que sostiene al terapeuta, le sirve de baluarte y lo encadena a principios que mitifican las formulaciones teóricas y evitan la confrontación con la realidad. La adhesión incondicional e irreflexiva al discurso científico, el rechazo a cualquier pensamiento que pueda cuestionar lo ya sabido, la interpretación de toda la realidad humana a partir de categorías psicoanalíticas, son algunas de las formas a través de las cuales el dogmatismo distorsiona los desarrollos teóricos. Así, además, se transforma una teoría creada para la curación de enfermedades emocionales, en una cosmovisión que va a incidir perversamente en el vínculo terapéutico". En este trabajo de 1987 se enfatiza cómo los aspectos técnicos no han quedado al margen del dogma. Esto, agregaría yo, en el mejor de los casos entorpece y distorsiona la escucha y hace que el terapeuta, en lugar de ser un espejo para su paciente, proyecte en él sus propias teorías, instaladas como baluartes dogmáticos. En el peor de los casos, se provoca iatrogenia. Los aportes de Piera Aulagnier, relativos a la pasión de transferencia y a su incentivación por parte del analista y a la violencia con la que puede obrar la interpretación, también son parte del acervo teórico de los terapeutas del Departamento de Asistencia de Ateneo, así como las conceptualizaciones de Lacan referidas al lugar del analista como sujeto supuesto de saber.

   Antes de terminar, quisiera, aunque muy someramente, mencionar un tema que viene ocupando nuestras reuniones: el problema del tiempo.

Tiempo de la sesión, duración del tratamiento, tiempo del inconsciente, tiempo real cronológico y sensación del paso del tiempo en nuestros tiempos. Luego, si queda tiempo, me referiré más a este tema.

   A modo de síntesis: ejercer la tarea clínica en una institución permite, o debería permitir, una mayor apertura para el conocimiento, desarrollo y actualización de teorías y recursos técnicos así como la remoción de aquellos que no nos sirvan, en tanto no sean los adecuados para entender y ayudar al paciente que sufre.